AHA/ACC 2024 ガイドラインのポイントを解説

エグゼクティブサマリ：2014 年版からの主な変更点

• 周術期の意思決定は、ステップ型アルゴリズムに基づいて段階的に評価・判断するアプローチが明確化。
• RCRIやDASIスコアが機能的リスク評価の基盤として推奨。
• 低リスク手術ではスクリーニング目的の検査は原則不要。
• SGLT2阻害薬の術前3〜4日前からの中止が新たに推奨。
• MINS（周術期心筋障害）への対応強化、高感度トロポニンの活用。
• 新規発症心房細動への対応整理、CHA2DS2-VASc によるリスク評価。
• 術前ルーチンPCIは推奨されず、症候性や重症例に限定。
• 重症弁膜症・大血管手術では慎重な判断が求められる。
• 抗凝固療法のブリッジングは原則避ける。
• チーム医療・診療科横断的体制が重要。
• リスク評価方法が刷新（RCRI、NSQIP-MICA）。
• 術前ストレステストの適応が限定的に。

1. はじめに

• 非心臓手術の周術期における心血管管理は、重篤な合併症予防に直結。
• 非緊急手術を受ける成人患者を対象とし、術前から術後まで一貫した方針を提示。

2. 周術期心血管リスクの評価

• RCRI や NSQIP-MICA のスコアを活用。
• DASI による活動度評価（4 METs未満は追加評価）。
• 高齢者・虚弱患者には フレイル評価 を推奨。

3. 術前診断と検査の適応

• 検査の適応はリスクに応じて明確に。
• 4 METs 未満 + 高リスク手術 → 非侵襲的虚血評価を検討。
• 使用される検査：
• 心電図、心エコー、CCTA、ストレステスト、CPET

4. 周術期の薬物療法

• 心血管イベント予防を目的に薬物管理。
• スタチン・β遮断薬：使用中であれば継続。
• RAAS阻害薬：術前に一時中止を検討。
• DOAC/VKA：中止タイミングは手術リスクで調整。ブリッジング原則禁止。

5. 心血管疾患別の管理方針

• CAD：
• BMS後は30日、DES後は3〜6ヶ月空ける。
• 非症候性安定CADではルーチンPCI非推奨。
• 心不全（HFrEF/HFpEF）：
• 薬物治療継続と体液・電解質の管理。
• 心房細動：
• CHA2DS2-VAScで評価し、適切な抗凝固療法を導入。
• 大動脈弁狭窄・大血管手術：専門的対応を検討。

6. 術中・術後管理

• 麻酔法、疼痛、循環管理を含む術中の総合的アプローチ。
• 心機能評価には FoCUS が有用。
• Hb 7〜8 g/dL未満を目安に慎重な輸血を。

7. MINS（術後心筋損傷）の診断と対応

• 無症候性でも 高感度トロポニン上昇があれば MINS。
• 術後スクリーニングとして トロポニン測定 を推奨。
• 治療は アスピリン、スタチン、GDMTの最適化。

8. 特殊集団の対応

• 移植候補者：非侵襲的虚血評価を優先。
• 肥満患者：CPETによる運動耐容能評価＋OSA対応。
• 減量手術：術式によるリスク評価が必要。

9. まとめと臨床応用への示唆

• リスクに応じた評価と治療により非心臓手術の安全性向上。
• MINS・AF などへの対応強化。
• チーム医療・院内プロトコルの整備が導入を後押し。

出典

Thompson A, Fleischmann KE, Smilowitz NR, et al.
2024 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM Guideline for Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery
Circulation. 2024
▶︎ https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001285